Édition en mode texte de {Institut du glaucome}

Institut du glaucome, service d’ophtalmologie, groupe hospitalier Saint-Joseph, Paris, France.

Glaucoma Institute, Ophthalmology Department, Hospital Saint-Joseph, Paris, France.


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Rubrique : {2. Service d’ophtalmologie du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph}

Palmarès Le Point 2017-2016-2015

Le groupe hospitalier Saint-Joseph premier de la catégorie Glaucome depuis trois ans

Le dimanche 19 novembre 2017 par Institut du Glaucome. Groupe hospitalier Saint-Joseph, Paris.

La qualité et la compétence de nos équipes ont été une nouvelle fois récompensées par la publication du palmarès du magazine Le Point consacrant, pour la troisième année consécutive, le Groupe hospitalier Saint-Joseph comme premier établissement dans le cadre de la catégorie Glaucome.

2017 — GLAUCOME

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GH Saint-Joseph, Paris, classé premier dans la catégorie GLAUCOME.
Palmarès des hôpitaux et cliniques. Publié par Le Point le 24/08/2017.

La méthodologie de notre palmarès




2016 — GLAUCOME

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Catégorie glaucome
Palmarès des hôpitaux et cliniques. Publié par Le Point le 30/08/2016.

En savoir plus sur la méthodologie de l’enquête




2015 — GLAUCOME

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Glaucome
Palmarès des hôpitaux et cliniques. Publié par Le Point le 20/08/2015.

En savoir plus sur la méthodologie de l’enquête

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Rubrique : {4. Publications}

Traitement des glaucomes

Diminuer la pression pour stabiliser la maladie et surveiller à vie

Le lundi 9 janvier 2017 par Elisa Bluwol

RÉSUMÉ TRAITEMENT DES GLAUCOMES
Le glaucome est la première cause de cécité en Europe. Les buts du traitement sont d’abaisser au maximum la pression intraoculaire, mais également d’aboutir à une bonne observance du traitement, avec une bonne tolérance et un coût minimal en termes de santé publique. Ce traitement doit permettre de stopper la perte en fibres optiques et stabiliser le déficit du champ visuel. Le traitement médical par collyre est le traitement de 1re intention. Quatre classes thérapeutiques sont disponibles (bêtabloquants, prostaglandines, alpha-2 agonistes et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique). On peut les administrer seuls ou en association, et avec ou sans conservateurs selon le traitement choisi. L’iridotomie périphérique ou iridotomie laser traite les angles susceptibles de fermeture ou les angles fermés pour lesquels il n’existe pas, ou de façon localisée, de synéchies antérieures périphériques. L’iridoplastie laser est indiquée pour le traitement des iris en plateau chez lesquels persiste une apposition iridotrabéculaire après iridotomie périphérique. La trabéculoplastie sélective par laser permet de diminuer la pression intraoculaire et les pics pressionnels ; le laser peut être utilisé comme traitement de 1re intention ou traitement adjuvant d’un traitement médical, quel que soit le stade du glaucome, dès lors que l’angle est ouvert (de façon primitive ou après iridotomie périphérique). Les indications chirurgicales sont réservées aux échecs des traitements médicaux et/ou par laser. Du fait de complications inhérentes à la bulle de filtration, de nouvelles techniques dites mini-invasives ou non perforantes, telles que la cyclocoagulation par ultrasons, voient le jour afin d’essayer de suppléer aux chirurgies filtrantes « classiques » (sclérectomie profonde non perforante et trabéculectomie), voire aux implantations par valve.

SUMMARY GLAUCOMAS TREATMENT
Glaucoma is the first cause of blindness in Europe. The purposes of its treatment are lowering intraocular pressure (IOP), but also getting a good patient compliance with a good tolerance and a good ratio cost/effectiveness. Glaucoma treatment should stop optic nerve fiber layer loss and stabilize visual field defects. Medical topic treatment is the first line of treatment, with possible association of drops and absence of benzalkonium chloride for some of them. Four therapeutic classes are available : beta blockers, prostaglan- dins , alpha-2 agonists and carbonic anhydrase inhibitors. Laser peripheral iridotomy (LPI) can treat occludable angles or angle closure when there is no or only localized peripheral anterior synechia. Laser iridoplasty is indicated in plateau iris when remains an appositional angle closure after LPI. Selective laser trabeculoplasty is an effective tool in lowering IOP and decrease IOP fluctuation. It can be successfully used as primary or adjunctive therapy for the management of both early and advanced glaucoma in primary open angle glaucoma or in angle closure glaucoma after LPI. Surgical approach should be considered after medical and/or laser treatment when glaucomatous visual field defects still progress. Filtering surgeries (non penetrating deep sclerectomy or trabeculectomy) or glaucoma valve implantation are well known for their effectiveness but bleb complications lead to develop blebless procedures called MIGS (mini invasive glaucoma surgery) or, in refractory glaucoma, non invasive surgery devices such as High-intensity focused ultrasound which consist in ultrasonic circular cyclo-coagulation of ciliary body, leading to less long term complication than diode transscleral cyclocoagulation.

Le glaucome est la première cause de cécité en Europe. Sa prise en charge a trois principaux objectifs : maintenir la fonction visuelle, maintenir la qualité de vie, respecter un coût raisonnable en termes de santé publique. Le but du traitement est de diminuer la pression intraoculaire afin de réduire la contrainte physique appliquée sur le nerf optique, dans le but de ralentir (voire stopper) la perte en fibres optiques et de stabiliser le champ visuel du patient. Le choix du traitement doit tenir compte de sa tolérance, de son coût et de l’observance du patient. Il ne permet pas une guérison mais au mieux une stabilisation, c’est pourquoi tout patient avec un glaucome doit avoir un suivi à vie, au moins semestriel, associant mesure de la pression intraoculaire, du champ visuel et de l’épaisseur des fibres optiques (généralement par tomographie en cohérence optique [OCT]). Un dépistage familial doit être effectué pour prendre en charge au plus tôt chaque patient.

Traitement médical

D’abord une monothérapie par un collyre

Une monothérapie est recommandée en première intention par une des deux classes thérapeutiques disponibles sous forme collyre : prostaglandines ou prostamides (qui représentent plus de 50 % des monothérapies en 1re intention), ou bêtabloquants (classe thérapeutique la plus ancienne utilisée dans le traitement du glaucome [autorisation de mise sur le marché en 1978]). En cas de contre-indication, on prescrit un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, ou un alpha2 agoniste.

Puis, en cas d’intolérance, d’effets indésirables ou d’inefficacité, un changement de monothérapie ou le passage à une bithérapie peut être envisagé. De façon plus exceptionnelle (15 % des cas environ), une bithéra- pie peut être instituée d’emblée en cas de pression intraoculaire très élevée et/ou de glaucome avancé. Ensuite, en cas de progression, les collyres peuvent être associés en tri- voire quadrithérapie.

Le tableau 1 résume les caractéristiques de chaque classe thérapeutique. Concernant les bêtabloquants, le traitement par collyre est compatible avec l’administration d’un bêtabloquant par voie générale ; le passage systémique est 100 à 246 fois moindre sous forme de collyre (0,5 %) que si le bêtabloquant était administré par voie orale (20 mg).

Tableau 1. Classes thérapeutiques prescrites dans le traitement des glaucomes.

Place des collyres myotiques

Ces collyres (pilocarpine, isoptopilocarpine) sont surtout utilisés pour le traitement de la crise aiguë de fermeture de l’angle et pour la préparation à une iridotomie laser. Ils augmentent l’excrétion d’humeur aqueuse. Leurs effets indésirables sont une vision trouble, un myosis, des céphalées.

Conservateurs

Le principal conservateur utilisé dans les collyres est le chlorure de benzalkonium. Il a été beaucoup étudié en raison de ses effets secondaires : déstabilisation du film lacrymal en raison de son effet détergent, d’où augmentation de l’évaporation des larmes responsable de sécheresse oculaire, ou majoration d’un syndrome de l’œil sec préexistant, fréquent chez les sujets âgés.

Il induit également une réaction inflammatoire de la surface oculaire, néfaste à la cicatrisation en cas de chirurgie. Chez les patients jeunes ou devant être opérés, on tente de limiter leur usage. Les collyres sont alors prescrits le plus souvent sous forme d’unidoses, ne contenant pas de chlorure de benzalkonium.

Association de principes actifs

Des collyres appelés « combinaisons fixes » permettent de délivrer dans la même goutte plusieurs classes thérapeutiques : bêtabloquants et prostaglandines ou prostamides (Xalacom, Duotrav et Ganfort) ; bêtabloquants et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Azarga et Cosopt [flacon ou unidose]) ; alpha adrénergique et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Simbrinza).

Ils permettent de majorer l’observance du traitement et de réduire le nombre d’instillations quotidiennes.

Traitement par laser

Plusieurs types de laser peuvent être utilisés pour traiter les glaucomes. Ils sont en règle réalisés dans le cadre de la consultation, sur une lampe à fente dédiée ; un collyre anesthésiant est instillé sur l’œil à traiter pour pouvoir placer la lentille focalisatrice qui permet de réaliser le traitement. Celui-ci est généralement peu ou pas douloureux. Ensuite, un collyre anti-inflammatoire et hypotonisant se rajoute au traitement collyre « habituel » pour quelques jours.

Iridotomie laser (iridotomie périphérique)

Cette technique peut être utilisée :
– à titre préventif pour « rectifier » ou modifier une configuration anatomique prédisposant à la survenue d’un glaucome par fermeture de l’angle ;
– dans le cadre du traitement de la crise aiguë de fermeture de l’angle pour lever le bloc pupillaire et permettre de rétablir l’évacuation d’humeur aqueuse ;
– dans le cadre de la prise en charge des glaucomes chroniques par fermeture de l’angle.

Le geste consiste à réaliser un trou dans l’iris périphérique afin de constituer un court-circuit à l’iris qui fait obstacle au passage d’humeur aqueuse vers le trabéculum. On utilise le laser Nd :YAG (précédé ou non d’une préparation au laser Argon afin de réduire le risque de saignement irien).

Trabéculoplastie sélective

Elle vise à « élargir » les mailles du trabéculum et ainsi augmenter l’excrétion d’humeur aqueuse afin d’abaisser la pression intraoculaire. On peut la réaliser à l’aide du laser Argon (méthode qui tend à être abandonnée car pro-inflammatoire) ou avec le laser Sélecta qui n’a pas d’effet délétère cicatriciel ou inflammatoire.

Cette technique est souvent utilisée comme adjuvant au traitement local par collyre quand celui-ci ne réduit pas suffisamment la pression intraoculaire ou lorsqu’une des classes thérapeutiques est mal tolérée, plus rarement en 1re intention chez un patient non observant.

Iridoplastie

Elle consiste à modeler la base irienne de façon à l’éloigner de l’angle irido-cornéen. Elle est réservée à certaines indications, comme les iris plateaux (forme particulière de fermeture de l’angle), où la base irienne réalise un « angle » qui a tendance à obstruer le trabéculum.

Goniopuncture

Réalisé au laser Nd :YAG, ce laser est utilisé après chirurgie filtrante de type sclérectomie, en cas de remontée de la pression intraoculaire, pour ouvrir la fine membrane trabéculaire laissée en place et permettre de diminuer la pression.

Traitement chirurgical

La chirurgie permet d’abaisser très efficacement la pression intraoculaire mais ne permet pas de guérir le glaucome, qui reste une maladie chronique et dégénérative. Elle vise à stabiliser la maladie (préserver le champ visuel restant) lorsque les traitements médicaux et/ou lasers ne suffisent plus ; elle ne permet pas un gain d’acuité visuelle (les lésions glaucomateuses sont irréversibles) ni la suppression définitive des collyres.

En général réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire, en milieu stérile au bloc opératoire, elle est parfois combinée à la chirurgie de la cataracte dans le même temps opératoire.

Chirurgies filtrantes

Elles favorisent la filtration d’humeur aqueuse, d’où leur nom. On réalise une voie de dérivation de l’humeur aqueuse afin de créer une « bulle de filtration » dont la cicatrisation va conditionner la pression intraoculaire postopératoire et donc le succès chirurgical. On utilise souvent des adjuvants à la chirurgie que sont le 5 fluoro-uracile ou la mitomycine C (dosée à 0,2 ou 0,4mg/mL) pour réduire le risque de fibrose cicatricielle de la bulle de filtration en postopératoire. La surveillance du site chirurgical est essentielle à court, moyen et long terme.

Les facteurs de risque d’échec de ces chirurgies sont un âge jeune, un patient noir, une conjonctive inflammatoire (patient cumulant de nombreux collyres), les patients déjà opérés de glaucome.

Trabéculectomie  : réalisée depuis plus de 40 ans, elle consiste à réaliser un « trou » dans le trabéculum, sous couvert d’une protection scléroconjonctivale permettant de réguler le débit de filtration ; il s’agit donc d’une chirurgie filtrante « perforante ».

Sclérectomie profonde non perforante  : possible uniquement en cas de glaucome à angle ouvert, elle consiste à affiner et affaiblir le trabéculum sans le perforer, en le « pelant ». Elle permet une baisse pressionnelle plus douce que la trabéculectomie et minimise le risque de saignement et d’hypotonie post-opératoires.

Valves  : plus rarement, on peut être amené à poser une valve (différents types existent, valve d’Ahmed, Baerveldt...) qui est un dispositif de dérivation de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers un système d’aspiration, la valve, via un tube placé en chambre antérieure. Ces dispositifs sont, en France, proposés après échec d’une ou plusieurs chirurgies filtrantes (trabéculectomie ou sclérectomie) du fait du risque de décompensation cornéenne liée au tube mis en place, du suivi post-opératoire plus complexe et de leur coût.

Cycloaffaiblissements  :
le cycloaffaiblissement au laser diode consiste en la destruction partielle du corps ciliaire, qui produit l’humeur aqueuse ; il diminue la production d’humeur aqueuse et donc la pression intraoculaire. Cet acte se réalise au bloc opératoire sous anesthésie péribulbaire ou générale courte (car acte douloureux), par l’intermédiaire d’une fibre optique. Le médecin dirige les impacts de laser vers les procès ciliaires pour les détruire un par un. Les risques, en cas de surdosage, sont l’hypotonie voire la phtyse (atrophie irréversible) de l’œil ;

la cyclocoagulation ou cyclodestruction par ultrasons focalisés de haute intensité ; la procédure dite cyclocoagulation circulaire par ultrasons (UC3) est une technique récente. L’objectif, comme pour le laser diode, est d’obtenir les mêmes résultats pressionnels en réduisant les risques de la cyclodestruction traditionnelle, en n’ayant d’action que sur les corps ciliaires sans diffusion vers les structures oculaires adjacentes. Elle se réalise également au bloc opératoire, de préférence sous anesthésie générale courte. Un dispositif délivre, par des tirs qui ciblent les procès ciliaires, des ondes ultrasonores de haute intensité.

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Figure. Algorithme décisionel dans le traitement du glaucome.

Principes thérapeutiques

Lorsque le diagnostic de glaucome est posé, l’ophtalmologiste doit préciser la forme clinique de la maladie qui oriente la thérapeutique (voir figure).

En cas de glaucome par fermeture de l’angle (tableau 2) une intervention laser (iridotomie périphérique) est classiquement proposée afin de réouvrir l’angle et lever les contre-indications médicamenteuses. Si une hypertonie persiste différents moyens peuvent être alors proposés (laser spécifique), traitement médical en collyres de complément, voire chirurgie en fonction des cas. La fermeture de l’angle étant liée souvent au grossissement du cristallin ; une extraction de celui-ci (chirurgie de la cataracte) peut être également envisagée.

Prise en charge de la crise aiguë de fermeture de l'angle.

En cas de glaucome à angle ouvert, il est classique de débuter par un traitement médical. Le but du traitement est d’abaisser la pression intraoculaire à un niveau tel que la dégradation du champ visuel et la perte en fibres optiques soient stoppées. En cas de progression de celles-ci (ou en cas de non équilibre pressionnel) un traitement laser ou chirurgical est proposé. Chaque cas doit être évalué en fonction de l’efficacité pressionnelle, de la tolérance et de l’observance du traitement.

Quelle que soit la thérapeutique, celle-ci a pour but d’abaisser la pression intraoculaire et nécessite une poursuite de la surveillance car la pression oculaire peut remonter dans le temps et nécessiter des ajustements de traitement afin d’éviter une poursuite de la progression de la maladie. En effet en cas de diminution ou de perte de la vision liée au glaucome il n’est pas possible de régénérer le nerf optique.

L’éducation thérapeutique est ainsi fondamentale, le patient doit être surveillé en moyenne 2 fois par an en réalisant un examen clinique ophtalmologique et des examens complémentaires (champ visuel et analyse des fibres optiques en OCT). La chirurgie ne permettant pas de récupérer la vision, elle doit être proposée en cas d’évolution de la maladie mais de façon précoce quand le ma- lade voit bien.

CONCLUSION

La prise en charge du glaucome repose principalement sur la réduction de la pression intraoculaire et un suivi à vie. Le traitement médical topique (collyre( reste le traitement de première intention, auquel peut s’ajouter un traitement par laser. En cas d’échec, les techniques chirurgicales sont efficaces et nombreuses. Le chirurgien décide au cas par cas de la technique la plus appropriée enfonction du cas de chaque patient et de ses habitudes chirurgicales.

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Rubrique : {4. Publications}

Chirurgie du glaucome

Opération par trabéculectomie et sclérectomie profonde

Le suivi postopératoire des patients

Le dimanche 2 octobre 2016 par Olivia Abitbol

Le suivi postopératoire des chirurgies filtrantes est laborieux, souvent ingrat pour le patient et le chirurgien, mais il conditionne le succès de l’intervention. Il est fréquent de devoir réaliser différents gestes en postopératoire (needlings, laser, nouvelles sutures...) qui font partie intégrante de l’intervention et ne sont pas synonymes d’échec, ce qu’il faut bien expliquer aux patients.

En France, la chirurgie filtrante est généralement utilisée comme traitement de deuxième intention du glaucome, en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical ou laser. Son efficacité sur le ralentissement de la progression de la maladie glaucomateuse est prouvée, mais ce schéma thérapeutique se justifie par l’incidence des complications postopératoires (cataracte, infection, baisse d’acuité visuelle), sur la complexité du suivi postopératoire et sur les risques d’échec, liés en particulier aux phénomènes de cicatrisation de la bulle de filtration.

Le suivi postopératoire conditionne donc le succès de la chirurgie. Chaque patient doit être informé de la fréquente nécessité de gestes postopératoires (injections, laser, sutures...) qui doivent être acceptés comme des “réglages” relatifs à la cicatrisation et non considérés comme un échec de la chirurgie.

TRAITEMENT POSTOPÉRATOIRE

• Il associe des collyres antibiotique, anti-inflammatoire et corticoïde. Les phénomènes de cicatrisation dans la bulle de filtrationpeuvent durer plus d’un an [1]. Les corticoïdes sont poursuivis trois à quatre mois en moyenne, parfois six ou plus, si les facteurs de risque d’échec sont importants (reprise chirurgicale, uvéite, etc.).
• Dans certains cas (chambre antérieure étroite), un traitement dilatateur peut être associé dans les trabéculectomies.
• En revanche, il ne faut pas dilater les sclérectomies, en raison du risque d’incarcération irienne dans le site de filtration. Un traitement par pilocarpine peut être associé en cas de perforation peropératoire qui augmente le risque d’incarcération de l’iris.
• Tous les traitements hypotonisants locaux et généraux (Diamox®) doivent impérativement être interrompus. En effet, en diminuant la production d’humeur aqueuse, ou en augmentant son élimination par voie uvéo-sclérale, les collyres hypotonisants vont diminuer la filtration dans la bulle, accélérant ainsi sa fibrose et donc l’échec de la chirurgie !

COMPLICATIONS ET PRISE EN CHARGE

Le patient est vu au minimum à J1, J7, 1 mois et 2 mois postopératoires. En fonction de la cicatrisation, le suivi peut être beaucoup plus rapproché, parfois plusieurs fois par semaine.

■ COMPLICATIONS DE LA TRABÉCULECTOMIE (TLE)

> Baisse d’acuité visuelle (BAV)

Elle est quasiment constante, parfois profonde et peut durer plusieurs semaines. Les patients doivent être prévenus en préopératoire.

> Hypotonie

- À J1, une PIO entre 4 et 10 mm Hg est satisfaisante, elle remonte classiquement en une à deux semaines.

- En cas de diminution de profondeur de la chambre antérieure, il faut attentivement rechercher un signe de Seidel. Celui-ci peut passer inaperçu lorsque la PIO est très basse. Par ailleurs, la pupille doit être dilatée (on pourra associer plusieurs mydriatiques) pour reculer le bloc ciliolenticulaire, éviter le contact entre cornée et cristallin ou implant et prévenir un glaucome malin. Dans la majorité des cas, la chambre antérieure se reforme progressivement avec un traitement adapté, et surtout avec le temps (1 à 2 semaines généralement). Cependant, en cas de contact entre la cornée et le cristallin (ou l’implant), une reprise chirurgicale avec suture du volet scléral est indispensable. Une injection de visqueux en chambre antérieure peut être associée pour reformer la chambre. Seule, elle sera insuffisante si la filtration est trop importante, la chambre s’aplatira à nouveau au bout de quelques jours.

- Un décollement choroïdien (DC) peut également être associé à l’hypotonie. Il est banal dans les premières semaines suivant l’intervention et régresse lorsque la PIO remonte. Il est parfois perçu par le patient, qui doit être rassuré. En cas de DC très important avec contact entre les poches ou atteinte du pôle postérieur, en revanche, un traitement est nécessaire. En premier lieu, traiter l’hypotonie peut suffire (reprise chirurgicale du volet scléral). Dans le cas contraire, un traitement corticoïde per os (prednisone 1 mg/kg/j) ou en flashes peut être essayé. Une reprise chirurgicale avec drainage des poches de décollement est rarement nécessaire.

- Une hypotonie prolongée peut être responsable d’une BAV qui perdure, en rapport avec des plis maculaires. L’arrêt des corticoïdes (mais pas des antibiotiques !) prescrits en postopératoire favorise la fibrose de la bulle, et peut dans certains cas suffire à faire remonter la pression. Sinon, une reprise chirurgicale de la bulle sera également nécessaire. À noter que le volet scléral peut être suturé à travers la conjonctive au nylon 10/0.

> Cataracte

La cataracte est une complication classique de la trabéculectomie. En cas d’hypotonie avec efface ment de la chambre antérieure, elle apparaît plus précocement. On retrouve souvent des formes sous-capsulaires antérieures très invalidantes sur le plan visuel.
La chirurgie de la cataracte chez le patient opéré par chirurgie filtrante pose un problème particulier. En effet, après la chirurgie, il est fréquent de constater une remontée pressionnelle chez un patient auparavant bien équilibré. Le suivi postopératoire doit donc être aussi rapproché. Des injections de 5FU dans la bulle peuvent être nécessaires.

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FIGURE 1 - Seidel limbique sur une bulle de filtration à J7 postopératoire.

> Seidel

La découverte d’un signe de Seidel (Fig. 1) est une complication fréquente, qui peut également apparaître à distance, parfois plusieurs années après l’intervention. Elle doit donc être recherchée à chaque consultation.
Elle doit être traitée le plus rapidement possible. En effet, la filtration se faisant en dehors de la bulle, celle-ci a plus de risques de s’aplatir et de fibroser. Il s’agit donc d’un facteur de risque d’échec chirurgical important. Il est d’ailleurs assez fréquent qu’une hypertonie oculaire (HTO) apparaisse lorsque le Seidel s’est tari (il faudra alors réaliser des needlings...). Il y a par ailleurs un risque accru d’infection (blébite, endophtalmie...) [1]. Plusieurs types de traitements sont disponibles :
• pommade vitamine A ophtalmique : en cas de Seidel modéré, au moins six fois par jour, voire toutes les heures ;
• lentille pansement. Une lentille de diamètre standard type Pure vision® est suffisante en cas de Seidel limbique. Si la fuite est plus loin du limbe, une lentille de grand diamètre type Trabeculens® sera nécessaire. Dans tous les cas, un traitement antibiotique local doit être maintenu, le risque d’infection étant majoré par le port de lentille. L’ajout d’un deuxième antibiotique local peut être discuté.

- L’arrêt temporaire des corticoïdes locaux est très efficace pour traiter les fuites, car les phénomènes de cicatrisation sont ainsi facilités, mais la surveillance doit être très rapprochée, car il y a alors un risque d’hypertonie. Il ne faut pas oublier de maintenir un collyre antibiotique pendant l’arrêt des corticoïdes ! Ceux-ci seront repris dès la disparition de la fuite.

> HTO

L’HTO précoce n’est pas synonyme d’échec chirurgical, et il ne faut surtout pas tomber dans le piège de traiter l’HTO par des collyres hypotonisants ou du Diamox®.
En effet, comme nous l’avons dit plus haut, les traitements hypotonisants vont diminuer encore plus la filtration dans la bulle et favoriser ainsi sa fibrose et l’échec de la chirurgie. Il faut au contraire favoriser la filtration dans la bulle. Pour cela :

- un massage de l’œil suffira souvent ;

- les points de suture du volet scléral peuvent être coupés au laser, un par un, en contrôlant le résultat sur la PIO, car il existe ensuite un risque d’hypotonie. On pourra s’aider en peropératoire en numérotant les fils à couper afin de commencer par le plus serré ;

- il est fréquemment nécessaire de réaliser des révisions à l’aiguille, ou needlings de la bulle de filtration avec injection de 5FU (Fig. 2) [1]. En moyenne, on réalise trois injections à quelques jours d’intervalle, parfois plus, ou moins, en fonction des résultats. L’aspect de la bulle de filtration doit être analysé à chaque consultation.

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FIGURE 2 - Needling avec injection de 5FU.

Ce sont les bulles kystiques qui répondent le mieux aux injections. Les bulles les plus fonctionnelles ont un aspect “étalé”, parfois à peine visible. Les needlings se compliquent fréquemment de BAV (parfois en rapport avec la PIO qui baisse, parfois avec une atteinte cornéenne liée au 5FU), et parfois de Seidel, qu’il faudra évidemment traiter. Les suites opératoires sont alors lourdes et parfois décourageantes pour les patients, mais le résultat ultérieur récompense – souvent – ces passages difficiles.

- Devant une hyperhémie marquée avec inflammation de la bulle, on peut être amené à injecter de la déxaméthasone (4 mg en sous-conjonctival) au lieu du 5FU. Dans tous les cas, plus la conjonctive sera saine préopératoire, meilleures seront les chances de succès. Une rosacée importante, par exemple, est un facteur de risque d’échec. Un traitement par cyclines orales en périopératoire améliorera l’état de la conjonctive et les chances de réussite.

L’HTO tardive : l’HTO peut bien évidemment survenir à distance de la chirurgie. Dans tous les cas, il faut rechercher une cause à la baisse de filtration dans la bulle, et essayer de la traiter. Les bulles kystiques répondent souvent bien aux needlings avec injection de 5FU, parfois même plusieurs années après l’intervention. Les bulles plates ont un moins bon pronostic, mais on peut avoir de bonnes surprises...

Enfin dans certains cas, les needlings sont inefficaces, ou suivis de remontées pressionnelles systématiques. La reprise d’un traitement hypotonisant est alors indispensable. Dans tous les cas, on choisira de préférence des collyres sans conservateurs, pour améliorer la tolérance locale, et limiter les phénomènes inflammatoires au niveau de la bulle.

■ COMPLICATIONS DE LA SCLÉRECTOMIE PROFONDE (SP)

Le Seidel et l’hypotonie sont traités de la même façon que dans la TLE, mais la SP a des complications spécifiques.

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FIGURE 3 - Incarcération irienne dans un site de sclérectomie profonde, visible en gonioscopie. On notera que la pupille est ronde et qu’il ne faudra pas se contenter de suspecter le diagnostic qu’en cas d’ovalisation pupillaire.

En effet, en cas d’HTO post-SP, le blocage peut se faire, comme dans la TLE au niveau de la bulle de filtration (on traitera de la même façon, par des needlings), mais également au niveau de l’angle iridocornéen. La gonioscopie doit être systématique : elle peut permettre de retrouver :

- une incarcération irienne (Fig. 3), qui peut survenir précocement, ou plusieurs années après la chirurgie et entraîner des hypertonies modérées découvertes lors d’un contrôle, ou majeures (jusqu’à 60 mm Hg) et alors souvent symptomatiques. L’incarcération peut généralement être levée au laser YAG. Une iridoplastie au laser Argon en regard du site de filtration peut être associée pour prévenir les récidives. Lorsque l’incarcération irienne est ancienne, cependant, le laser peut être inefficace, et une reprise chirurgicale est parfois nécessaire lorsque la PIO est très haute ;

- lorsque le site de filtration est libre en gonioscopie, une goniopuncture peut être réalisée pour perforer la membrane trabéculaire. Ceci transforme en quelque sorte la SP en microtrabéculectomie. Le risque d’hypotonie n’est pas nul.

À RETENIR

> Tous les traitements hypotonisants doivent impérativement être interrompus immédiatement après la chirurgie.

> Les fuites au niveau de la bulle de filtration doivent être traitées rapidement, elles sont un facteur de risque d’échec et d’infection.

> Il ne faut pas traiter une hypertonie postopératoire précoce par des collyres hypotonisants, mais rechercher une cause locale à la remontée pressionnelle et la traiter.

> Il ne faut pas masser, ni dilater les patients opérés par sclérectomie profonde (risque d’incarcération irienne).

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Dernières brèves

Rubrique : {2. Service d’ophtalmologie du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph}

Le Point 2015/2016/2017 - Le groupe hospitalier Saint-Joseph premier de la catégorie Glaucome

Le mardi 26 septembre 2017

De 2015 à 2017, le Groupe hospitalier Saint-Joseph a été classé premier dans le cadre du palmarès publié par le magazine Le Point.

Voir l’article.

GLAUCOME

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GH Saint-Joseph, Paris, classé premier dans la catégorie GLAUCOME.
Palmarès des hôpitaux et cliniques. Publié par Le Point le 24/08/2017.

Voir l’article.

Voir en ligne : Palmarès Le Point des meilleurs établissements par pathologie.

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Rubrique : {2. Service d’ophtalmologie du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph}

Le tout numérique à Saint-Joseph

Le lundi 10 octobre 2016

L’hôpital numérique accroît la productivité des équipes - Marie-Sophie Ramspacher (10/10/2016). Les Echos Business.

D’abord utilisé pour améliorer la qualité des soins du patient, le digital a accru la disponibilité du personnel de l’hôpital Saint-Joseph, à Paris, dégageant ainsi de substantielles économies. Rencontre avec son directeur, Jean-Patrick Lajonchère.

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L’hôpital numérique accroît la productivité des équipes
DR Creativeart - Freepik

L’hôpital numérique est devenu une réalité à Saint-Joseph. Depuis quelques mois, l’établissement parisien a définitivement éradiqué le papier. En dix-huit mois, 7 millions de pages ont été numérisées. Les dossiers des patients sont tous stockés sur serveur. A l’issue des consultations, les données des examens sont intégrées directement au dossier médical personnalisé. La plupart des appareils de mesure communiquent directement avec les systèmes d’information.

[...]

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Voir en ligne : L’hôpital numérique accroît la productivité des équipes - Marie-Sophie Ramspacher (10/10/2016). Les Echos Business.

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Rubrique : {2. Service d’ophtalmologie du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph}

Le Point - Palmarès 2013 : l’Institut du Glaucome retrouve la première place

Le vendredi 23 août 2013

Sur 1 096 établissements contactés, 300 hôpitaux et 361 cliniques ont répondu à l’enquête du Point envoyée en février dernier. Les données d’activité sont issues du PMSI 2011. Une série de critères dépendant des spécialités a été prise en compte (activité, DMS, ambulatoire, notoriété, technicité, mortalité, etc.)

2008200920102011 20122013
1er1er/4571er/2001er/1512e/1991er/192

Le Point - Palmarès des hôpitaux, catégorie glaucome : évolution 2008-2013.

Voir aussi :
- 2008 ;
- 2009 ;
- 2011.

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Rubrique : {1. Institut du glaucome}

Actualités Glaucome 2012 - Samedi 6 octobre 2012, Paris

Le samedi 14 juillet 2012

 

Actualités Glaucome 2012

Samedi 6 octobre 2012

Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

Yves Lachkar et toute l’équipe de l’Institut du Glaucome
vous convient à une journée de mise à jour sur les Glaucomes.


Au programme de la journée :
 

AIGS, OHTS EMGT Comment les études multicentriques ont-elles changé notre pratique ?
Où et comment faire une iridotomie ?  Les pièges à éviter.
La gonioscopie avec indentation : je n’y arrive toujours pas ?
OCT et analyse du complexe cellulaire ganglionnaire 
Quand demander une imagerie ?
Glaucomes et IVT 
 Comment s’y retrouver avec tous les traitements médicaux,
Les génériques : mise au point 
La trabéculoplastie au laser SLT : quel bilan à 12 ans ?
Que penser des nouvelles techniques chirurgicales ? I stent, ultrasons..
 

Plan d'Accès
PLAN D’ACCÈS 
Institut du Glaucome

Groupe Hospitalier
Paris Saint Joseph
185, rue Raymond Losserand
75014 Paris
PROGRAMME
 cliquez sur l’image !

BULLETIN D’INSCRIPTION
 



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Rubrique : {1. Institut du glaucome}

Les glaucomes secondaires - Samedi 2 octobre 2010, Paris

Le jeudi 2 septembre 2010

LES GLAUCOMES SECONDAIRES

Samedi 2 octobre 2010

Centre des congrès de l’hôtel Mariott Rive gauche
45, boulevard Saint-Jacques
75013 Paris, France.

Tous les glaucomes avec un oeil blanc et une pupille réactive ne sont pas des glaucomes primitifs à angle ouvert (GPAO)... Il existe de nombreuses formes secondaires dont la prise en charge thérapeutique et le pronostic sont différents des GPAO. L’Insititut du Glaucome vous propose de faire le point sur toutes ces formes de glaucome importantes à connaître car très fréquentes en pratique quotidienne. D’autres thèmes d’actualité seront également abordés comme la place des OCT en domaine spectral, les nouveautés en imagerie du segment antérieur ou les intrications diagnostiques et thérapeutiques avec d’autres pathologies oculaires.

Les glaucomes secondaires seront le thème de la réunion organisée en 2010 par l’Institut du glaucome.

La journée sera partagée en trois sessions.

- Glaucomes secondaires, session modérée par Howard Cohn.
- Les glaucomes à angle fermé difficiles, session modérée par Pascale Hamard.
- Glaucome et pathologies oculaires, session modérée par Jacques Laloum.

Information
Lydia Boriel
Institut du glaucome
Fondation hôpital Saint-Joseph
185, rue Raymond-Losserand
75014 Paris.
Tél. : 01 44 12 30 89.
Fax : 01 44 12 32 85.

Télécharger la brochure et le bulletin d’inscription

PDF - 870.4 ko
Journée 2010 - Les glaucomes secondaires

Enseignement validant pour la formation médicale continue.

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NOTES :

[1] • Leung DY, Tham CC. Management of bleb complications after trabéculectomie. Semin Ophthalmol 2013 ; 28 : 144-56.


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