Chirurgie du glaucome

Opération par trabéculectomie et sclérectomie profonde

Le suivi postopératoire des patients
Publié le 2 octobre 2016
par Olivia Abitbol
Le suivi postopératoire des chirurgies filtrantes est laborieux, souvent ingrat pour le patient et le chirurgien, mais il conditionne le succès de l’intervention. Il est fréquent de devoir réaliser différents gestes en postopératoire (needlings, laser, nouvelles sutures...) qui font partie intégrante de l’intervention et ne sont pas synonymes d’échec, ce qu’il faut bien expliquer aux patients.

En France, la chirurgie filtrante est généralement utilisée comme traitement de deuxième intention du glaucome, en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical ou laser. Son efficacité sur le ralentissement de la progression de la maladie glaucomateuse est prouvée, mais ce schéma thérapeutique se justifie par l’incidence des complications postopératoires (cataracte, infection, baisse d’acuité visuelle), sur la complexité du suivi postopératoire et sur les risques d’échec, liés en particulier aux phénomènes de cicatrisation de la bulle de filtration.

Le suivi postopératoire conditionne donc le succès de la chirurgie. Chaque patient doit être informé de la fréquente nécessité de gestes postopératoires (injections, laser, sutures...) qui doivent être acceptés comme des “réglages” relatifs à la cicatrisation et non considérés comme un échec de la chirurgie.

TRAITEMENT POSTOPÉRATOIRE

• Il associe des collyres antibiotique, anti-inflammatoire et corticoïde. Les phénomènes de cicatrisation dans la bulle de filtrationpeuvent durer plus d’un an [1]. Les corticoïdes sont poursuivis trois à quatre mois en moyenne, parfois six ou plus, si les facteurs de risque d’échec sont importants (reprise chirurgicale, uvéite, etc.).
• Dans certains cas (chambre antérieure étroite), un traitement dilatateur peut être associé dans les trabéculectomies.
• En revanche, il ne faut pas dilater les sclérectomies, en raison du risque d’incarcération irienne dans le site de filtration. Un traitement par pilocarpine peut être associé en cas de perforation peropératoire qui augmente le risque d’incarcération de l’iris.
• Tous les traitements hypotonisants locaux et généraux (Diamox®) doivent impérativement être interrompus. En effet, en diminuant la production d’humeur aqueuse, ou en augmentant son élimination par voie uvéo-sclérale, les collyres hypotonisants vont diminuer la filtration dans la bulle, accélérant ainsi sa fibrose et donc l’échec de la chirurgie !

COMPLICATIONS ET PRISE EN CHARGE

Le patient est vu au minimum à J1, J7, 1 mois et 2 mois postopératoires. En fonction de la cicatrisation, le suivi peut être beaucoup plus rapproché, parfois plusieurs fois par semaine.

■ COMPLICATIONS DE LA TRABÉCULECTOMIE (TLE)

> Baisse d’acuité visuelle (BAV)

Elle est quasiment constante, parfois profonde et peut durer plusieurs semaines. Les patients doivent être prévenus en préopératoire.

> Hypotonie

- À J1, une PIO entre 4 et 10 mm Hg est satisfaisante, elle remonte classiquement en une à deux semaines.

- En cas de diminution de profondeur de la chambre antérieure, il faut attentivement rechercher un signe de Seidel. Celui-ci peut passer inaperçu lorsque la PIO est très basse. Par ailleurs, la pupille doit être dilatée (on pourra associer plusieurs mydriatiques) pour reculer le bloc ciliolenticulaire, éviter le contact entre cornée et cristallin ou implant et prévenir un glaucome malin. Dans la majorité des cas, la chambre antérieure se reforme progressivement avec un traitement adapté, et surtout avec le temps (1 à 2 semaines généralement). Cependant, en cas de contact entre la cornée et le cristallin (ou l’implant), une reprise chirurgicale avec suture du volet scléral est indispensable. Une injection de visqueux en chambre antérieure peut être associée pour reformer la chambre. Seule, elle sera insuffisante si la filtration est trop importante, la chambre s’aplatira à nouveau au bout de quelques jours.

- Un décollement choroïdien (DC) peut également être associé à l’hypotonie. Il est banal dans les premières semaines suivant l’intervention et régresse lorsque la PIO remonte. Il est parfois perçu par le patient, qui doit être rassuré. En cas de DC très important avec contact entre les poches ou atteinte du pôle postérieur, en revanche, un traitement est nécessaire. En premier lieu, traiter l’hypotonie peut suffire (reprise chirurgicale du volet scléral). Dans le cas contraire, un traitement corticoïde per os (prednisone 1 mg/kg/j) ou en flashes peut être essayé. Une reprise chirurgicale avec drainage des poches de décollement est rarement nécessaire.

- Une hypotonie prolongée peut être responsable d’une BAV qui perdure, en rapport avec des plis maculaires. L’arrêt des corticoïdes (mais pas des antibiotiques !) prescrits en postopératoire favorise la fibrose de la bulle, et peut dans certains cas suffire à faire remonter la pression. Sinon, une reprise chirurgicale de la bulle sera également nécessaire. À noter que le volet scléral peut être suturé à travers la conjonctive au nylon 10/0.

> Cataracte

La cataracte est une complication classique de la trabéculectomie. En cas d’hypotonie avec efface ment de la chambre antérieure, elle apparaît plus précocement. On retrouve souvent des formes sous-capsulaires antérieures très invalidantes sur le plan visuel.
La chirurgie de la cataracte chez le patient opéré par chirurgie filtrante pose un problème particulier. En effet, après la chirurgie, il est fréquent de constater une remontée pressionnelle chez un patient auparavant bien équilibré. Le suivi postopératoire doit donc être aussi rapproché. Des injections de 5FU dans la bulle peuvent être nécessaires.

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FIGURE 1 - Seidel limbique sur une bulle de filtration à J7 postopératoire.

> Seidel

La découverte d’un signe de Seidel (Fig. 1) est une complication fréquente, qui peut également apparaître à distance, parfois plusieurs années après l’intervention. Elle doit donc être recherchée à chaque consultation.
Elle doit être traitée le plus rapidement possible. En effet, la filtration se faisant en dehors de la bulle, celle-ci a plus de risques de s’aplatir et de fibroser. Il s’agit donc d’un facteur de risque d’échec chirurgical important. Il est d’ailleurs assez fréquent qu’une hypertonie oculaire (HTO) apparaisse lorsque le Seidel s’est tari (il faudra alors réaliser des needlings...). Il y a par ailleurs un risque accru d’infection (blébite, endophtalmie...) [1]. Plusieurs types de traitements sont disponibles :
• pommade vitamine A ophtalmique : en cas de Seidel modéré, au moins six fois par jour, voire toutes les heures ;
• lentille pansement. Une lentille de diamètre standard type Pure vision® est suffisante en cas de Seidel limbique. Si la fuite est plus loin du limbe, une lentille de grand diamètre type Trabeculens® sera nécessaire. Dans tous les cas, un traitement antibiotique local doit être maintenu, le risque d’infection étant majoré par le port de lentille. L’ajout d’un deuxième antibiotique local peut être discuté.

- L’arrêt temporaire des corticoïdes locaux est très efficace pour traiter les fuites, car les phénomènes de cicatrisation sont ainsi facilités, mais la surveillance doit être très rapprochée, car il y a alors un risque d’hypertonie. Il ne faut pas oublier de maintenir un collyre antibiotique pendant l’arrêt des corticoïdes ! Ceux-ci seront repris dès la disparition de la fuite.

> HTO

L’HTO précoce n’est pas synonyme d’échec chirurgical, et il ne faut surtout pas tomber dans le piège de traiter l’HTO par des collyres hypotonisants ou du Diamox®.
En effet, comme nous l’avons dit plus haut, les traitements hypotonisants vont diminuer encore plus la filtration dans la bulle et favoriser ainsi sa fibrose et l’échec de la chirurgie. Il faut au contraire favoriser la filtration dans la bulle. Pour cela :

- un massage de l’œil suffira souvent ;

- les points de suture du volet scléral peuvent être coupés au laser, un par un, en contrôlant le résultat sur la PIO, car il existe ensuite un risque d’hypotonie. On pourra s’aider en peropératoire en numérotant les fils à couper afin de commencer par le plus serré ;

- il est fréquemment nécessaire de réaliser des révisions à l’aiguille, ou needlings de la bulle de filtration avec injection de 5FU (Fig. 2) [1]. En moyenne, on réalise trois injections à quelques jours d’intervalle, parfois plus, ou moins, en fonction des résultats. L’aspect de la bulle de filtration doit être analysé à chaque consultation.

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FIGURE 2 - Needling avec injection de 5FU.

Ce sont les bulles kystiques qui répondent le mieux aux injections. Les bulles les plus fonctionnelles ont un aspect “étalé”, parfois à peine visible. Les needlings se compliquent fréquemment de BAV (parfois en rapport avec la PIO qui baisse, parfois avec une atteinte cornéenne liée au 5FU), et parfois de Seidel, qu’il faudra évidemment traiter. Les suites opératoires sont alors lourdes et parfois décourageantes pour les patients, mais le résultat ultérieur récompense – souvent – ces passages difficiles.

- Devant une hyperhémie marquée avec inflammation de la bulle, on peut être amené à injecter de la déxaméthasone (4 mg en sous-conjonctival) au lieu du 5FU. Dans tous les cas, plus la conjonctive sera saine préopératoire, meilleures seront les chances de succès. Une rosacée importante, par exemple, est un facteur de risque d’échec. Un traitement par cyclines orales en périopératoire améliorera l’état de la conjonctive et les chances de réussite.

L’HTO tardive : l’HTO peut bien évidemment survenir à distance de la chirurgie. Dans tous les cas, il faut rechercher une cause à la baisse de filtration dans la bulle, et essayer de la traiter. Les bulles kystiques répondent souvent bien aux needlings avec injection de 5FU, parfois même plusieurs années après l’intervention. Les bulles plates ont un moins bon pronostic, mais on peut avoir de bonnes surprises...

Enfin dans certains cas, les needlings sont inefficaces, ou suivis de remontées pressionnelles systématiques. La reprise d’un traitement hypotonisant est alors indispensable. Dans tous les cas, on choisira de préférence des collyres sans conservateurs, pour améliorer la tolérance locale, et limiter les phénomènes inflammatoires au niveau de la bulle.

■ COMPLICATIONS DE LA SCLÉRECTOMIE PROFONDE (SP)

Le Seidel et l’hypotonie sont traités de la même façon que dans la TLE, mais la SP a des complications spécifiques.

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FIGURE 3 - Incarcération irienne dans un site de sclérectomie profonde, visible en gonioscopie. On notera que la pupille est ronde et qu’il ne faudra pas se contenter de suspecter le diagnostic qu’en cas d’ovalisation pupillaire.

En effet, en cas d’HTO post-SP, le blocage peut se faire, comme dans la TLE au niveau de la bulle de filtration (on traitera de la même façon, par des needlings), mais également au niveau de l’angle iridocornéen. La gonioscopie doit être systématique : elle peut permettre de retrouver :

- une incarcération irienne (Fig. 3), qui peut survenir précocement, ou plusieurs années après la chirurgie et entraîner des hypertonies modérées découvertes lors d’un contrôle, ou majeures (jusqu’à 60 mm Hg) et alors souvent symptomatiques. L’incarcération peut généralement être levée au laser YAG. Une iridoplastie au laser Argon en regard du site de filtration peut être associée pour prévenir les récidives. Lorsque l’incarcération irienne est ancienne, cependant, le laser peut être inefficace, et une reprise chirurgicale est parfois nécessaire lorsque la PIO est très haute ;

- lorsque le site de filtration est libre en gonioscopie, une goniopuncture peut être réalisée pour perforer la membrane trabéculaire. Ceci transforme en quelque sorte la SP en microtrabéculectomie. Le risque d’hypotonie n’est pas nul.

À RETENIR

> Tous les traitements hypotonisants doivent impérativement être interrompus immédiatement après la chirurgie.

> Les fuites au niveau de la bulle de filtration doivent être traitées rapidement, elles sont un facteur de risque d’échec et d’infection.

> Il ne faut pas traiter une hypertonie postopératoire précoce par des collyres hypotonisants, mais rechercher une cause locale à la remontée pressionnelle et la traiter.

> Il ne faut pas masser, ni dilater les patients opérés par sclérectomie profonde (risque d’incarcération irienne).


Paru dans Pratiques en ophtalmologie. Mai 2016. Vol. 9. 88. 180-3.

[1] • Leung DY, Tham CC. Management of bleb complications after trabéculectomie. Semin Ophthalmol 2013 ; 28 : 144-56.

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