Rôle du praticien dans le suivi des glaucomes

Inciter les patients au dépistage et les motiver dans le suivi

Publié le 26 septembre 2016
par Yves Lachkar

RÉSUMÉ - RÔLE DU PRATICIEN DANS LE SUIVI DES GLAUCOMES
Bien que les glaucomes soient principalement suivis par les ophtalmologistes, les médecins traitants doivent connaître cette pathologie notamment en raison des facteurs de risque, des interactions médicamenteuses et des facteurs vasculaires nécessitant une prise en charge. Le glaucome chronique primitif à angle ouvert est en effet une neuropathie optique chronique progressive dont la dégradation peut être multifactorielle : pression intraoculaire trop élevée mais également altération de la pression artérielle de perfusion du nerf optique. Le praticien doit inciter les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome à consulter pour un dépistage car il s’agit d’une pathologie asymptomatique pouvant conduire à la cécité en l’absence de dépistage précoce. Il doit également inciter les patients atteints de glaucome à consulter un médecin ophtalmologiste régulièrement et connaître les interactions médicamenteuses et les effets indésirables des traitements locaux ou généraux prescrits.

SUMMARY - THE ROLE OF GP IN THE MANAGEMENT OF GLAUCOMA
Despite the fact that glaucomas in mainly followed by an ophthalmologist, the GPs should have a good knowledge about this disease and especially about vascular and general risk factors. Primary open angle glaucoma (POAG) is a multifactorial disease characterized by progressive retinal ganglion cell death and visual field loss. It is known that alterations in intraocular pressure (IOP), blood pressure (BP), and ocular perfusion pressure can play a significant role in the pathogenesis of the disease. The GP also should educate patients about screening of family members, explain and reassure the patient, because this is a chronic condition. He also has the role to refer for reassessment if the patient has symptoms of progression or side effects from the treatment : as beta blockers or topical allergy to the drug, or the preservative in the drops, side effects of acetazolamide.


Tout praticien est souvent amené à voir des patients suivis pour un glaucome. Il doit ainsi connaître les facteurs généraux pouvant contribuer à aggraver la maladie ainsi que les contre-indications médicamenteuses dans cette situation. Il peut aider également le patient à comprendre la nécessité d’un suivi à vie compte tenu de la chronicité de la maladie et de la gravité du pronostic en l’absence d’un suivi régulier.

Glaucome : une neuropathie chronique, des facteurs de risque généraux

Le glaucome est une pathologie chronique asymptomatique silencieuse et cécitante qui ne retentit pas sur l’acuité visuelle à son début. Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert permet, en abaissant la pression intraoculaire, de freiner la dégradation du nerf optique et du champ visuel et donc d’éviter la cécité.
Outre l’abaissement de la pression intraoculaire qui reste fondamental dans la prise en charge, il est important de rechercher et traiter les facteurs pouvant contribuer à la progression de la neuropathie, notamment les facteurs vasculaires.
Le rôle des facteurs de risque de l’artériosclérose dans la survenue ou l’aggravation du glaucome est variable et a été beaucoup étudié. En effet, la baisse du flux sanguin oculaire est incriminée dans la physiopathologie de la neuropathie glaucomateuse.

Les principaux facteurs incriminés sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Facteurs de risque de glaucome

PNG - 70.2 ko
Facteurs de risque de glaucome

* Les variations tensionnelles importantes sont ainsi à éviter chez les patients glaucomateux.
** Il est ainsi souhaitable d’éviter les vasoconstricteurs périphériques chez les patients atteints de glaucome.
*** Les modifications rhéologiques par le biais de l’hyperviscosité risquent de diminuer le flux sanguin oculaire et d’aggraver un glaucome connu.
# Il n’a cependant pas été démontré de façon formelle que le traitement des apnées permet d’améliorer le pronostic du glaucome, ce d’autant que le port du masque nocturne peut aussi induire une élévation de la pression intraoculaire.
## Les patients hypothyroïdiens se plaignent également plus souvent de sécheresse oculaire pouvant interférer avec les traitements locaux du glaucome.

Concernant les facteurs nutritionnels, il semblerait qu’un apport suffisant en acides gras polyinsaturés (type oméga 3) permettrait de diminuer l’incidence du glaucome primitif à angle ouvert.
Le cannabis induit une baisse de pression intraoculaire et de nombreux programmes de recherche concernent les récepteurs à ces substances. Les effets délétères neurologiques du cannabis (donc potentiellement sur les voies visuelles) viennent cependant contrebalancer son effet bénéfique sur la pression intraoculaire.
Aucune étude n’a mis en évidence de relation directe entre la pratique du sport et le glaucome à angle ouvert. L’exercice physique régulier modéré peut diminuer la pression intraoculaire et améliorer le flux sanguin oculaire, mais dans une certaine forme de glaucome à angle ouvert, le glaucome pigmentaire, un effort intense peut induire une poussée de pression oculaire parfois importante.
Enfin, aucune thérapeutique alternative (ostéopathie, phytothérapie, homéopathie) n’a actuellement de support scientifique véritable dans le traitement des glaucomes.

Le praticien doit ainsi connaître tous ces facteurs de risque afin de les limiter ainsi que les relations thérapeutiques et environnementales.

Par ailleurs, devant une neuropathie d’allure glaucomateuse, d’autres causes de neuropathie doivent être éliminées par le médecin ophtalmologiste. En cas de symptomatologie unilatérale ou très asymétrique non expliquée, une sténose carotidienne sévère, une pathologie locorégionale compressive au niveau du nerf optique ou des voies visuelles (tumeur) doivent être recherchées. Il est ainsi fréquent dans le bilan d’un glaucome à pression normale de prescrire des explorations carotidiennes et une imagerie cérébrale par résonance magnétique.

Contre-indications médicamenteuses

Elles concernent le plus souvent la crise aiguë ou le glaucome par fermeture de l’angle avant son traitement par laser ou chirurgical.
Les patients avec des conditions héréditaires et biométriques particulières des yeux (petit globe, angle irido-cornéen étroit, chambre antérieure étroite) doivent être dépistés. Dans ces cas, un traitement préventif par laser (iridotomie) peut lever les contre-indications médicamenteuses.
La crise aiguë de fermeture ou le glaucome par fermeture de l’angle étant liés le plus souvent au grossissement du cristallin qui vient pousser l’iris en avant et fermer l’angle irido-cornéen, les patients ayant bénéficié d’une extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) sont ainsi à l’abri de cette forme de glaucome. Un simple interrogatoire permet donc de savoir si des médicaments sont contre-indiqués.

Les principaux médicaments contre-indiqués sont :
• parmi les médicaments à usage local :
– les collyres parasympatho-mimétiques (atropine et ses dérivés) ;
– les collyres sympathomimétiques alpha (phényléphrine, naphazoline, synéphrine, tétryzoline, épinéphrine) ;
– les produits à visée rhinologique renfermant un vasoconstricteur à action rapide (phényléphrine, éphédrine, fénoxazoline, naphazoline, céfazoline, tymazoline) ;
• parmi les médicaments à usage général :
– les antispasmodiques et antisécrétoires cholinergiques (extraits de belladone, de jusquiame, datura, atropine, hyoscyamine, scopolamine) ;
– les antiparkinsoniens classiques (anticholinergiques de synthèse) ;
– les neuroleptiques (phénothiazines et antidépresseurs tricycliques) ;
– les sédatifs ;
– les hypnotiques barbituriques ;
– et certains anxiolytiques.
Il faut aussi se méfier des bronchodilatateurs et antiasthmatiques qui parfois associent parasympatholytiques et adrénergiques.

Cette liste n’est pas exhaustive et il faut rappeler les dangers de la prémédication à l’anesthésie générale où toutes les conditions de blocage pupillaire sont réunies : injection d’atropine, tranquillisants ou sédatifs auxquels s’ajoutent des perfusions massives, la semi-obscurité et le choc opératoire.
Si une iridectomie a été pratiquée sur les deux yeux d’un patient ayant une prédisposition au glaucome par fermeture de l’angle, il n’y a plus de contre-indication médicamenteuse.
La plupart des patients qui signalent un glaucome suivi par un ophtalmologiste ont un glaucome chronique à angle ouvert, et n’ont donc pas de contre-indication médicamenteuse liée à la fermeture de l’angle.

Les autres contre-indications concernent les corticoïdes (essentiellement locaux en collyres) qu’il ne faut pas prescrire au long cours sans surveillance de la pression oculaire car ils peuvent être à l’origine d’un glaucome à angle ouvert induit dit cortisonique. Il s’agit d’une forme de glaucome redoutable car évoluant à bas bruit avec de fortes hypertonies oculaires indolores.
Il n’est ainsi pas recommandé de prescrire des collyres contenant des corticoïdes sans contrôle ophtalmologique. Les corticoïdes en spray nasal peuvent augmenter de quelques millimètres de mercure la pression intraoculaire et ne sont donc qu’une contre-indication relative tout comme les corticoïdes locaux non oculaires.

UNE SURVEILLANCE SEMESTRIELLE

Le glaucome est une maladie chronique potentiellement cécitante et, comme dans toute pathologie chronique, le patient doit apprendre à apprivoiser sa maladie, vivre avec et se plier aux consultations régulières et à une surveillance à vie.
La patient est le plus souvent surveillé tous les six mois et cette surveillance nécessite un examen ophtalmologique ainsi que des examens complémentaires de surveillance : relevé du champ visuel, analyse informatisée du nerf optique par tomographie à cohérence optique.
Le praticien doit ainsi si besoin inciter le patient à suivre ces consultations de contrôle, étant parfois confronté à la demande d’un renouvellement d’un traitement par collyres qui ne peut s’envisager que de manière ponctuelle car le traitement du glaucome repose essentiellement sur l’abaissement régulier et continu de la pression intraoculaire.


RÉFÉRENCES

1. European Glaucoma Society. Guide pour les glaucomes. Guidelines de l’European Glaucoma Society. Éditions Dogma 2014.
2. Renard JP, Sellem E. Glaucome primitif à angle ouvert. Rapport de la Société française d’ophtalmologie. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2014.
3. Lachkar Y. Glaucomes primitifs par fermeture de l’angle. Encyclopédie médico-chirurgicale. 21-280 A 10, 2000,11p.

Paru dans La revue du praticien. Vol. 66. Mai 2016. 11-13.

calle
calle
calle

RETOUR À propos du site | Plan | Suivre la vie du site RSS   haut de page

© 2006-2017 Institut du glaucome, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
Tous droits réservés
  Site référencé sur MediAdresse